PLAN DE APOYO NUTRICIONAL

Objetivos de la Terapia nutricional son:

Evitar el Desgaste Proteico Energético

Preservar el estado nutricional y la masa muscular
Evitar mayores alteraciones metabólicas
Brindar soporte al sistema inmunológico
Disminuir el estado inflamatorio

Mejorar la actividad antioxidante y la función endotelial.
Reducir la mortalidad.

El soporte nutricional del fracaso renal agudo guarda relación con el catabolismo de la enfermedad de base, con el tipo de tratamiento efectuado, con la técnica de reemplazo renal utilizada y con la presencia de malnutrición previa.

El catabolismo y el tratamiento son determinantes para la composición de la nutrición artificial:

los enfermos con catabolismo normal reciben tratamiento conservador.
los pacientes estables con un catabolismo moderadamente incrementado son tratados con hemodiálisis intermitente
los que muestran una situación hipercatabólica son tratados con técnicas continuas de reemplazo renal.

1. TRATAMIENTO CONSERVADOR

¿Cuáles son las necesidades proteicas y las características de su aporte?

El aporte se debe realizar con aminoácidos esenciales y no esenciales, recomendándose dietas (orales o nutrición enteral) hipoproteicas (hasta 1,0 g de proteínas/kg/día) con al menos un 20% de proteínas de alto valor biológico. No se recomiendan los aportes exclusivos de aminoácidos esenciales e histidina.

¿Cuáles son los requerimientos energéticos ?

Las dietas o mezclas utilizadas serán ricas en hidratos de carbono para limitar la hiperpotasemia, la hiperfosfatemia y la hipermagnesemia habituales de estos enfermos.

Se recomiendan aportes de 25 kcal/kg de peso/día, con dietas bajas en colesterol, siendo el aporte de lípidos < 1,2 g/kg/día. La aparición de hipertrigliceridemia limita la cuantía del aporte calórico.

¿Qué aportes de electrolitos y de micronutrientes ?

Control electrolítico:

En el tratamiento conservador es precisa una estrecha vigilancia del aporte de sodio así como controlar la hiperpotasemia, la hipermagnesemia, la hiperfosfatemia y la acidosis metabólica.

2. HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL

¿Cuáles son las necesidades proteicas y las características de su aporte?

Permitir un aporte proteico sin restricciones, pero inducen pérdidas que obligan a aumentar los requerimientos. Aunque el grado de catabolismo proteico es muy variable de unos pacientes a otros, suele tratarse de pacientes con un hipercatabolismo moderado.

La hemodiálisis intermitente provoca una pérdida de aminoácidos y péptidos de 8-12 y 1-3 g, respectivamente, en cada sesión. Además, dependiendo de la biocompatibilidad de los filtros, puede aparecer un aumento de la respuesta inflamatoria.

La diálisis peritoneal induce unas pérdidas proteicas diarias de 13-14 g de proteínas, que pueden incrementarse a 18-20 g si aparece irritación peritoneal y superar los 100 g en peritonitis grave.

Se recomiendan aportes de 1,2-1,4 g de proteínas/kg/día en la hemodiálisis y de 1,2-1,5 g/kg/día en la diálisis peritoneal. Las dietas y las mezclas de aminoácidos estándar suelen ser adecuadas en la mayoría de los enfermos.

¿Cuáles son los requerimientos energéticos?

La hemodiálisis induce pérdidas de glucosa, unos 25 g por sesión, mientras que la diálisis peritoneal, dependiendo de la concentración de glucosa o de poliglucosa del líquido de diálisis utilizado, provoca un importante ingreso de glucosa y de lactato, que debe ser considerado a la hora de cuantificar los aportes. Es importante la edad de los pacientes y, en mayores de 65 años, no deben superarse las 30 kcal/kg/día

¿Qué aportes de electrolitos y de micronutrientes ?

En el tratamiento conservador y en la hemodiálisis intermitente (y en general en todos los sistemas que utilizan exclusivamente el mecanismo de difusión), la hiperfosfatemia es muy frecuente. El soporte nutricional deberá ser bajo en fosfatos.

3.TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL

APORTE DE PROTEÍNAS

Las técnicas continuas de reemplazo renal se aplican a fracasos renales hipercatabólicos que precisan aportes de 1,3-1,5 g de proteínas/kg/día, a los que deben añadirse las pérdidas secundarias a la técnica utilizada.

En hemofiltración arteriovenosa continua y en hemofiltración venovenosa: pérdidas diarias de 10-15 g de aminoácidos en el ultrafiltrado, con balance negativo de glutamina (ya que ésta representa el 16% de los aminoácidos del ultrafiltrado). En los pacientes sépticos se realizan técnicas de hemofiltración de alto flujo), con pérdidas superiores.

Se debe aportar 1,5 g de proteínas/ kg/día y se recomienda dar aportes de 2,2-2,5 g/kg/día, sobre todo en hemofiltración continua de alto flujo

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS

Las más utilizadas son la hemofiltración venovenosa continua, que precisa una gran cantidad de líquido de reposición, y la hemodiafiltración venovenosa continua, que requiere perfusiones de líquido de reposición y de diálisis. Frente a unas pérdidas diarias obligadas de 25 g de glucosa, los líquidos de reposición y de diálisis inadecuados pueden inducir enormes aportes de glucosa y de lactato. Se recomiendan soluciones sin glucosa o con 1 g de glucosa/l, con bicarbonato como buffer.

El aporte energético se ajustará al nivel de estrés. Siendo casi siempre situaciones clínicas hipercatabólicas, el aporte proteico debe ser alto, con baja relación calorías/nitrógeno, limitando las necesidades energéticas a 25-35 kcal totales/kg/día.

APORTES DE ELECTROLITOS Y DE MICRONUTRIENTES

ELECTROLITOS:

Las técnicas continuas de reemplazo renal basadas en el mecanismo convectivo inducen grandes pérdidas de fosfatos. Los líquidos de reposición son bajos en fósforo para evitar sus interacciones con el calcio y el bicarbonato. Es imprescindible una estrecha vigilancia de los valores séricos de fósforo para detectar hipofosfatemias graves y realizar los suplementos correspondientes.

MICRONUTRIENTES:

SELENIO: Hay un descenso en los valores de selenio en los pacientes críticos, con y sin fallo renal. Debido a su efecto antioxidante se aconseja aportes altos en los pacientes con técnicas continuas de reemplazo renal, aunque pueden inducir intoxicación por selenatos.

EL CINC está bajo en los pacientes críticos, y su déficit se acentúa con la hemofiltración continua. Debe ser suplementado, aunque las dosis estándar son suficientes

LAS VITAMINAS HIDROSOLUBLES : deben aportarse a dosis estándar en el tratamiento conservador y en la diálisis intermitente y dosis doble en los pacientes con técnicas continuas. El temor a inducir oxalosis con la administración de megadosis de vitamina C, limitando su aporte a 50 mg/día, explica los bajos valores de esta vitamina (de gran importancia antioxidante) en los enfermos críticos, que se agrava con la hemofiltración continua. Son frecuentes bajos valores de tiamina a pesar de los suplementos.

LAS VITAMINAS LIPOSOLUBLES deberán administrarse a dosis estándar, aunque en los fracasos renales en tratamiento conservador o en hemodiálisis intermitente conviene reducir la dosis de vitamina A.